의료/병원서식(1,731)

입원확인서(병명미기재)

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 성명, 환자의 주소, 향후치료의견, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인서(기본서식)

등록번호, 발행번호, 주민등록번호, 주소, 성명, 병명, 확인사항, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인서(1)

병특번호, 연번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 병명, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인서(환자용)

병특번호, 연번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 입원(치료)기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인서 양식

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 성명, 환자의 주소, 병명, 향후치료의견, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인증명서

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 병명, 진료과, 입원기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

입원확인증

등록번호, 발행번호, 성명, 생년월일, 연령, 주민등록번호 등의 항목으로 구성된 입원확인증 작성시 사용하는 확인증 양식입니다.

진료비 감면신청서(양식샘플)

감면대상, 환자, 직원, 감면사유 등의 항목으로 구성된 진료비 감면신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

고충사항접수 및 처리대장(3)

접수일자, 고충사항, 처리결과, 회신일자 등의 항목으로 구성된 병원 고충사항접수 및 처리대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

미납금 지불각서

관리번호, 환자성명, 진료내용, 진료비총액 등의 항목으로 구성된 미납금지불각서 작성시 사용하는 각서 양식입니다.

미수금명세서(병원)

과목, 예산액, 세입결정액, 수입액 등의 항목으로 구성된 미수금명세서(병원) 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

본인부담금 수납대장 양식

년월일, 환자성명, 수납금액 등의 항목으로 구성된 본인부담금 수납대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

비용명세서 양식

구분, 내역, 금액, 산출내역 등의 항목으로 구성된 비용명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

증명서 발급신청서(2)

소속, 사원번호, 근무기간, 용도 등의 항목으로 구성된 증명서 발급신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

초진환자 조사표

성명, 교통편, 병원선택 이유, 아픈부위(병명) 등의 항목으로 구성된 초진환자조사표 작성시 사용하는 조사표 양식입니다.

퇴원환자 기록대장

퇴원일, 환자관리No, 진료과, 진료비 등의 항목으로 구성된 퇴원환자 기록대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

간호급여제공 기록지

입소자명, 입소일, 건강관리, 간호관리 등의 항목으로 구성된 간호급여제공 기록지 작성시 사용하는 기록지 양식입니다.

거주자입퇴소 현황일지

시설, A동, 1호실, 특이사항 등의 항목으로 구성된 거주자입퇴소 현황일지 작성시 사용하는 일지 양식입니다.

공문서 수발대장 양식

No, 년월일, 제목, 수신 등의 항목으로 구성된 공문서수발대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

급여제공 결과평가지

수급자 성명, 인정유효기간, 급여제공여부, 기능상태변화 등의 항목으로 구성된 급여제공 결과평가지 작성시 사용하는 평가지 양식입니다.

급여제공 계획서

성명, 등급, 급여개시일자, 작성자 등의 항목으로 구성된 급여제공계획서 작성시 사용하는 계획서 양식입니다.

기관연계 기록지

의뢰일자, 수급자성명, 등급, 수급자 구분 등의 항목으로 구성된 기관연계기록지 작성시 사용하는 기록지 양식입니다.

병사용진단서(사진첨부)

발명장소, 상해원인, 증상 및 병 소견, 치료경과 및 내용 등의 항목으로 구성된 병사용진단서 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

상해진단서 양식

병명, 환자의 성명, 상해부위와 정도, 상해에 대한 소견 등의 항목으로 구성된 상해진단서 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

의료급여 의뢰서 양식

사용구분, 보장기관번호, 세대주성명, 환자상태 및 진료의견 등의 항목으로 구성된 의료급여의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

의무기록열람 및 사본발급신청서

환자성명, 발급용도, 신청일, 발급부수 등의 항목으로 구성된 의무기록열람 및 사본발급신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

입퇴원안내문

입원예정일, 병실배정, 입원수속, 추차안내 등의 항목으로 구성된 입퇴원안내문 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

진료의뢰서(2)

주민등록번호, 환자의 성명, 병명, 병력 및 소견 등의 항목으로 구성된 진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

통원 진료확인서 양식

연번호, 성명, 주소, 통원내역 등의 항목으로 구성된 통원진료확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

퇴원수속 안내문

퇴원수속시 할 일과 요구사항에 대한 내용의 퇴원수속안내문 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

서약서(교통사고병원비)

환자명, 진료과, 병실, 보험사명 등의 항목으로 구성된 서약서(교통사고병원비) 작성시 사용하는 서약서 양식입니다.

입원퇴원전과 결정서

등록번호, 환자성명, 상병명, 입원실 등의 항목으로 구성된 입원퇴원전과 결정서 작성시 사용하는 결정서 양식입니다.

입퇴원결정 및 요약지

등록번호, 입원진단명, 최초진단명, 수술 및 처치명 등의 항목으로 구성된 입퇴원결정 및 요약지 작성시 사용하는 요약지 양식입니다.

입퇴원결정서

진료등록번호, 진료과, 지정의사, 입원결정 등의 항목으로 구성된 입퇴원결정서 작성시 사용하는 결정서 양식입니다.

입퇴원확인서 양식

병록번호, 환자의 성명, 병명, 진단일 등의 항목으로 구성된 입퇴원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

장애진단서 병원발급용

성명, 병명, 기존장애, 장애상태 등의 항목으로 구성된 장애진단서병원발급용 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

진단서발급대장

작성자, 일련번호, 발급일, 진단서종류 등의 항목으로 구성된 진단서발급대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

퇴원간호 요약지

등록번호, 진료과, 병실, 성명 등의 항목으로 구성된 퇴원간호요약지 작성시 사용하는 요약지 양식입니다.

퇴원안내문(기본서식)

환자분의 완쾌와 가족 여러분의 건강을 기원드린다는 내용의 퇴원안내문(간단양식) 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

계산서(5)

공급자, 진료비 내역, 등록번호, 사업장 소재지 등의 항목으로 구성된 계산서 작성시 사용하는 양식입니다.

약제비명세서

서식번호, 보험자, 증상분류기호, 투약일수 등의 항목으로 구성된 약제비명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

외래진료비 계산서(기본서식)

진료과, 등록번호, 항목, 성명 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

외래진료비 계산서(1)

공급자, 등록번호, 병원 상호, 진료과 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

외래진료비 계산서(2)

영수증 번호, 보험급여, 비급여, 지정진료료 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

입원진료비 계산서 양식

보험급여, 비급여, 본인부담총액, 수납금액 등의 항목으로 구성된 입원진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

간병사용확인서

담당부서, page no, 간병인, 보호자 등의 항목으로 구성된 간병사용확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

간병인 물품청구서

호실, 성명, 합계, 청구인 등의 항목으로 구성된 간병인 물품청구서 작성시 사용하는 청구서 양식입니다.

간호용품신청서

작성자, 담당부서, 품목, 작성일 등으로 구성된 간호용품 신청시 사용하는 신청서 양식입니다.

물품구매신청서

품명, 규격, 수량, 완결 등으로 구성된 물품구매신청시 사용하는 신청서 양식입니다.

소모품차트

이름, 품목구성, 부서, 합계 등으로 구성된 병원 소모품 작성시 사용되는 차트 양식입니다.

외출확인서

환자명, 병실, 외출사유, 보호자 성명 등으로 구성된 병원 외출시 사용되는 확인서 양식입니다.

대학병원 진료의뢰권(1)

소속, 성명, 주민등록번호, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 대학병원 진료의뢰권 작성시 사용하는 의뢰권 양식입니다.

대학병원 진료의뢰서(1)

환자성명, 추천교직원, 주소, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 대학병원 진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

산재보험 진료비명세서

분류번호, 품명, 금액, 이유 등의 항목으로 구성된 산재보험 진료비명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

외래인원 방문일지 서식

번호, 방문시간, 소속, 신분증번호 등의 항목으로 구성된 외래인원 방문일지 작성시 사용하는 일지 양식입니다.

외래진료 시간표 양식

진료과, 성명, 구내전화, 진료분야 등의 항목으로 구성된 외래진료시간표 작성시 사용하는 시간표 양식입니다.

진료비계산서

수진자성명, 적용구분, 보험급여, 납부확인 등의 항목으로 구성된 진료비계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

타 진료지구 진료승인신청서

일련번호, 세대주명, 현진료기관명, 희망진료지구 등의 항목으로 구성된 타 진료지구 진료승인신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

타과진료 의뢰서

등록번호, 상병명, 의뢰일자, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 타과진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

협의진료 의뢰서(1)

등록번호, 의료구분, 진료과, 환자상태 등의 항목으로 구성된 협의진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.