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의료/병원서식(1,731)

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입원확인서(병명미기재)

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 성명, 환자의 주소, 향후치료의견, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인서(기본서식)

등록번호, 발행번호, 주민등록번호, 주소, 성명, 병명, 확인사항, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인서(1)

병특번호, 연번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 병명, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인서(환자용)

병특번호, 연번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 입원(치료)기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인서 양식

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 성명, 환자의 주소, 병명, 향후치료의견, 치료기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인증명서

병특번호, 연번호, 주민등록번호, 환자의 주소, 환자의 성명, 병명, 진료과, 입원기간, 비고 등의 항목으로 구성된 입원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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입원확인증

등록번호, 발행번호, 성명, 생년월일, 연령, 주민등록번호 등의 항목으로 구성된 입원확인증 작성시 사용하는 확인증 양식입니다.

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진료비 감면신청서(양식샘플)

감면대상, 환자, 직원, 감면사유 등의 항목으로 구성된 진료비 감면신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

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고충사항접수 및 처리대장(3)

접수일자, 고충사항, 처리결과, 회신일자 등의 항목으로 구성된 병원 고충사항접수 및 처리대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

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미납금 지불각서

관리번호, 환자성명, 진료내용, 진료비총액 등의 항목으로 구성된 미납금지불각서 작성시 사용하는 각서 양식입니다.

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미수금명세서(병원)

과목, 예산액, 세입결정액, 수입액 등의 항목으로 구성된 미수금명세서(병원) 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

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본인부담금 수납대장 양식

년월일, 환자성명, 수납금액 등의 항목으로 구성된 본인부담금 수납대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

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비용명세서 양식

구분, 내역, 금액, 산출내역 등의 항목으로 구성된 비용명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

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증명서 발급신청서(2)

소속, 사원번호, 근무기간, 용도 등의 항목으로 구성된 증명서 발급신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

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초진환자 조사표

성명, 교통편, 병원선택 이유, 아픈부위(병명) 등의 항목으로 구성된 초진환자조사표 작성시 사용하는 조사표 양식입니다.

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퇴원환자 기록대장

퇴원일, 환자관리No, 진료과, 진료비 등의 항목으로 구성된 퇴원환자 기록대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

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간호급여제공 기록지

입소자명, 입소일, 건강관리, 간호관리 등의 항목으로 구성된 간호급여제공 기록지 작성시 사용하는 기록지 양식입니다.

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거주자입퇴소 현황일지

시설, A동, 1호실, 특이사항 등의 항목으로 구성된 거주자입퇴소 현황일지 작성시 사용하는 일지 양식입니다.

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공문서 수발대장 양식

No, 년월일, 제목, 수신 등의 항목으로 구성된 공문서수발대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

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급여제공 결과평가지

수급자 성명, 인정유효기간, 급여제공여부, 기능상태변화 등의 항목으로 구성된 급여제공 결과평가지 작성시 사용하는 평가지 양식입니다.

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급여제공 계획서

성명, 등급, 급여개시일자, 작성자 등의 항목으로 구성된 급여제공계획서 작성시 사용하는 계획서 양식입니다.

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기관연계 기록지

의뢰일자, 수급자성명, 등급, 수급자 구분 등의 항목으로 구성된 기관연계기록지 작성시 사용하는 기록지 양식입니다.

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병사용진단서(사진첨부)

발명장소, 상해원인, 증상 및 병 소견, 치료경과 및 내용 등의 항목으로 구성된 병사용진단서 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

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상해진단서 양식

병명, 환자의 성명, 상해부위와 정도, 상해에 대한 소견 등의 항목으로 구성된 상해진단서 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

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의료급여 의뢰서 양식

사용구분, 보장기관번호, 세대주성명, 환자상태 및 진료의견 등의 항목으로 구성된 의료급여의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

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의무기록열람 및 사본발급신청서

환자성명, 발급용도, 신청일, 발급부수 등의 항목으로 구성된 의무기록열람 및 사본발급신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

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입퇴원안내문

입원예정일, 병실배정, 입원수속, 추차안내 등의 항목으로 구성된 입퇴원안내문 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

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진료의뢰서(2)

주민등록번호, 환자의 성명, 병명, 병력 및 소견 등의 항목으로 구성된 진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

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통원 진료확인서 양식

연번호, 성명, 주소, 통원내역 등의 항목으로 구성된 통원진료확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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퇴원수속 안내문

퇴원수속시 할 일과 요구사항에 대한 내용의 퇴원수속안내문 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

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서약서(교통사고병원비)

환자명, 진료과, 병실, 보험사명 등의 항목으로 구성된 서약서(교통사고병원비) 작성시 사용하는 서약서 양식입니다.

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입원퇴원전과 결정서

등록번호, 환자성명, 상병명, 입원실 등의 항목으로 구성된 입원퇴원전과 결정서 작성시 사용하는 결정서 양식입니다.

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입퇴원결정 및 요약지

등록번호, 입원진단명, 최초진단명, 수술 및 처치명 등의 항목으로 구성된 입퇴원결정 및 요약지 작성시 사용하는 요약지 양식입니다.

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입퇴원결정서

진료등록번호, 진료과, 지정의사, 입원결정 등의 항목으로 구성된 입퇴원결정서 작성시 사용하는 결정서 양식입니다.

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입퇴원확인서 양식

병록번호, 환자의 성명, 병명, 진단일 등의 항목으로 구성된 입퇴원확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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장애진단서 병원발급용

성명, 병명, 기존장애, 장애상태 등의 항목으로 구성된 장애진단서병원발급용 작성시 사용하는 진단서 양식입니다.

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진단서발급대장

작성자, 일련번호, 발급일, 진단서종류 등의 항목으로 구성된 진단서발급대장 작성시 사용하는 대장 양식입니다.

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퇴원간호 요약지

등록번호, 진료과, 병실, 성명 등의 항목으로 구성된 퇴원간호요약지 작성시 사용하는 요약지 양식입니다.

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퇴원안내문(기본서식)

환자분의 완쾌와 가족 여러분의 건강을 기원드린다는 내용의 퇴원안내문(간단양식) 작성시 사용하는 안내문 양식입니다.

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계산서(5)

공급자, 진료비 내역, 등록번호, 사업장 소재지 등의 항목으로 구성된 계산서 작성시 사용하는 양식입니다.

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약제비명세서

서식번호, 보험자, 증상분류기호, 투약일수 등의 항목으로 구성된 약제비명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

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외래진료비 계산서(기본서식)

진료과, 등록번호, 항목, 성명 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

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외래진료비 계산서(1)

공급자, 등록번호, 병원 상호, 진료과 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

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외래진료비 계산서(2)

영수증 번호, 보험급여, 비급여, 지정진료료 등의 항목으로 구성된 외래진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

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입원진료비 계산서 양식

보험급여, 비급여, 본인부담총액, 수납금액 등의 항목으로 구성된 입원진료비 계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

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간병사용확인서

담당부서, page no, 간병인, 보호자 등의 항목으로 구성된 간병사용확인서 작성시 사용하는 확인서 양식입니다.

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간병인 물품청구서

호실, 성명, 합계, 청구인 등의 항목으로 구성된 간병인 물품청구서 작성시 사용하는 청구서 양식입니다.

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간호용품신청서

작성자, 담당부서, 품목, 작성일 등으로 구성된 간호용품 신청시 사용하는 신청서 양식입니다.

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물품구매신청서

품명, 규격, 수량, 완결 등으로 구성된 물품구매신청시 사용하는 신청서 양식입니다.

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소모품차트

이름, 품목구성, 부서, 합계 등으로 구성된 병원 소모품 작성시 사용되는 차트 양식입니다.

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외출확인서

환자명, 병실, 외출사유, 보호자 성명 등으로 구성된 병원 외출시 사용되는 확인서 양식입니다.

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대학병원 진료의뢰권(1)

소속, 성명, 주민등록번호, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 대학병원 진료의뢰권 작성시 사용하는 의뢰권 양식입니다.

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대학병원 진료의뢰서(1)

환자성명, 추천교직원, 주소, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 대학병원 진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

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산재보험 진료비명세서

분류번호, 품명, 금액, 이유 등의 항목으로 구성된 산재보험 진료비명세서 작성시 사용하는 명세서 양식입니다.

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외래인원 방문일지 서식

번호, 방문시간, 소속, 신분증번호 등의 항목으로 구성된 외래인원 방문일지 작성시 사용하는 일지 양식입니다.

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외래진료 시간표 양식

진료과, 성명, 구내전화, 진료분야 등의 항목으로 구성된 외래진료시간표 작성시 사용하는 시간표 양식입니다.

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진료비계산서

수진자성명, 적용구분, 보험급여, 납부확인 등의 항목으로 구성된 진료비계산서 작성시 사용하는 계산서 양식입니다.

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타 진료지구 진료승인신청서

일련번호, 세대주명, 현진료기관명, 희망진료지구 등의 항목으로 구성된 타 진료지구 진료승인신청서 작성시 사용하는 신청서 양식입니다.

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타과진료 의뢰서

등록번호, 상병명, 의뢰일자, 의뢰내용 등의 항목으로 구성된 타과진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

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협의진료 의뢰서(1)

등록번호, 의료구분, 진료과, 환자상태 등의 항목으로 구성된 협의진료의뢰서 작성시 사용하는 의뢰서 양식입니다.

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